1. lékařská fakulta Univerzita Karlova 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Katedra IPVZ
pluk 23.11.2012

Centrum pro kochleární a kmenové implantace

Ustanoveno výnosem MZ ČR LP/4-213-30.5.1985

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku I. LFUK a Fakultní nemocnice v Motole je statutárním centrem pro kochleární a kmenové implantace. Od roku 1988 zde probíhá program implantací kochleárních neuroprotéz, který z původního výzkumného stadia přešel do rutinního provozu. Implantační centrum je jediné svého druhu v České republice, které uskutečňuje sluchovou rehabilitaci neslyšících prostřednictvím kochleární i kmenové neuroprotézy (ABI). V tomto centru byla provedena první kmenová implantace ve střední Evropě. Na Klinice ORL probíhá vyšetření kandidátů kochleární i kmenové implantace, vlastní operace, pooperační péče. Nastavování řečového procesoru a servisní služby se uskutečňují v Laboratoři elektronických smyslových náhrad FEL ČVUT na na Foniatrické klinice 1. LFUK v Praze 2, výběru kandidátů a hodnocení přínosu implantace se účastní foniatrická pracoviště na 1. i 2. lékařské fakultě UK.

Kochleární implantace

Kochleární neuroprotéza (neboli kochleární implantát) je elektronické zařízení, které dokáže zčásti nahradit sluch lidem, kteří se buď narodili jako neslyšící anebo sluch ztratili v průběhu života. Kochleární implantát je především vhodných u osob, u kterých je poškození vnitřního ucha tak velké, že nelze použít sluchadla. Konvenční sluchadla zvuk pouze zesilují a k jejich dobrému účinku jsou nutné alespoň nějaké zbytky sluchu, naproti tomu kochleární neuroprotéza pracuje na jiném principu: zvukové vlnění přeměňuje v elektrické impulsy, které jsou složitým způsobem upraveny (kódovány) a pak použity k přímému dráždění sluchového nervu. Kochleární neuroprotéza představuje tedy jakousi nedokonalou náhražku vnitřního ucha - hlemýždě. Každý kochleární implantát se obecně skládá ze dvou částí:

1. z části vnitřní, což jsou elektronické obvody a prvky zapouzdřené ve vhodném materiálu, které lidské tělo dobře snáší a které organismu neškodí. Z tohoto zařízení vychází svazek jemných drátků - elektrod. Vnitřní část se ukládá v průběhu operace do lůžka ve spánkové kosti za uchem, elektrodový svazek se zavádí do vnitřního ucha (hlemýždě) tak, aby se elektrody nalézaly co nejblíže zakončení sluchového nervu. Po skončení operace se rána zašije a po zhojení zůstane na kůži za ušním boltcem jen ve vlasech skrytá jizva.

2. z části zevní, která zahrnuje mikrofon, řečový procesor, vysílací cívku a spojovací kablíky. Řečový procesor, malou krabičku velikosti walkmana, nosí pacient v kapse košile nebo na opasku a vysílací cívku si přikládá zevně na kůži za ucho nad vnitřní, implantovanou část neuroprotézy. Spojení mezi vnitřní a zevní částí je tedy bezdrátové, přes kůži, na principu rádiových vln. Cívka je přichycena na to správné místo silou páru magnetů, z nichž jeden se nalézá zevně v cívce, druhý pod kůží v implantované vnitřní části.

Na světě dnes používá kochleární neuroprotézu přes 200,000 pacientů, dětí i dospělých. Mezi nejpoužívanější neuroprotézy s nejdelší tradicí patří australský Nucleus, rakouský Med-El, americký Clarion a francouzský Digisonic. Priorita v kochleárních implantacích náleží firmě Cochlear (neuroprotéza Nucleus), která má největší skupinu implantovaných. Existuje též česká kochleární neuroprotéza, jejíž první generace byla vyvinuta v polovině 80. let v Laboratoři elektronických smyslových náhrad ÚFR ČSAV. Šlo o implantát jednoduché konstrukce, který byl v rámci preklinických zkoušek použit u 10 neslyšících s celkem dobrými funkčními výsledky. Klíčovým nedostatkem byla jeho omezená životnost, v současné době se již nepoužívá.

V České republice pracují dvě centra pro kochleární implantace. Jedno sídlí na Klinice otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LFUK IPVZ FN Motol, druhé pak na Otolaryngologické klinice 2. LF UK FN Motol. První centrum se podílelo na vývoji zmíněné české kochleární neuroprotézy a zabývá se převážně implantacemi dospělých, zatímco centrum druhé implantuje výlučně děti. Od zahájení běžného implantačního programu před bylo v Českých zemích již implantováno přes 300 pacientů.

Jaký je vhodný pacient pro implantaci kochleární neuroprotézy? Je-li to dospělý, pak je to takzvaně postlingválně hluchý, tedy takový člověk, který se sice narodil slyšící, avšak ohluchl v průběhu života. Má dosud v paměti zvuky, jejich výšku a intenzitu a ví, jak zní lidská řeč. Musí mít o neuroprotézu zájem, musí být dostatečně motivován podstoupit nejen předoperační vyšetřování, operaci s následnou hospitalizací, ale především dlouhodobou a náročnou rehabilitaci, která trvá vlastně celý život. Musí být jinak zdravý, aby se mohl bez rizika podrobit operačnímu výkonu, musí mít funkční sluchové dráhy v mozku. Ani výkonné sluchadlo mu nepomáhá v rozumění řeči. Kanálek hlemýždě ve vnitřním uchu, kam se elektrodový svazek zavádí, musí být volný, nesmí být zarostlý kostí, jak se někdy stává po zánětu mozkových blan. Musí být zdráv i po psychické a neurologické stránce. U dětí je posuzování vhodných kandidátů podstatně složitější. Je nezbytné stanovit především stupeň sluchového postižení a úroveň dosavadní rehabilitace. Bereme v úvahu postoj rodičů, jejich realistické očekávání od neuroprotézy, ochotu podrobit se s dítětem náročné rehabilitaci, pravidelně navštěvovat foniatra, logopeda a centrum, které může být dosti vzdáleno od místa bydliště. Stav po hnisavém zánětu mozkových blan komplikovaný hluchotou představuje indikaci k brzké implantaci, neboť vlivem zánětu hrozí již zmíněné zarůstání hlemýždě novotvořenou kostí.

Každý kandidát kochleární implantace je komplexně posuzován otoloaryngologem, logopedem, psychologem a audiologem.

Co vlastně takový implantovaný pacient slyší? Bylo by hrubou chybou pokládat implantovaného pacienta za člověka normálně slyšícího. Jeho handicap trvá, stejně jako u nedoslýchavého s běžným sluchadlem. Zvuky vznikající při elektrickém dráždění sluchového nervu jsou naprosto nepodobné zvukům způsobeným normální stimulací funkčního hlemýždě. Vlastní operací teprve začíná dlouhá, často obtížná a strastiplná cesta rehabilitace, při níž se pacient teprve učí novému slyšení. Je zřejmé, že tento proces trvá celý život a vyžaduje plnou účast implantovaného, u dětí i jeho rodičů. Nelze pacienta operovat a pustit ze zřetele, neboť bez náležité a kvalifikované rehabilitace není možné kochleární neuroprotézy plně využít. Jaký přínos neuroprotéza neslyšícímu přinese lze jen velmi těžko přesně před operací odhadnout. Ve skupině implantovaných lze nalézt nejpočetnější skupinu osob, které jsou s neuroprotézou spokojeny a používají ji nejen jako pomůcku při odezírání, ale dokáží rozumět řeči často i bez kontroly zrakem. Na jednom konci spektra pak stojí hvězdní pacienti, kteří mají z kochleárního implantátu maximální zisk. Ti mohou s neuroprotézou dokonce telefonovat, poslouchají i hudbu a chodí na koncerty. Dlužno podotknout, že tato skupina není nikterak velká. Na opačném konci pak nalézáme malý počet těch, kteří s neuroprotézou nejsou příliš spokojeni. Naším cílem je, aby právě tato skupinka byla díky pečlivému výběru co možná nejmenší.

Kochleární neuroprotéza vrací sluch neslyšícím. Není to však jakési „elektronické ucho“, které by beze zbytku nahrazovalo slyšení. Je to pouze protetická pomůcka, která usiluje o nahrazení - třebaže nedokonalé - nefunkčního hlemýždě.

Kmenové implantace (ABI)

Předpokladem k úspěšné funkci kochleární neuroprotézy je neporušený sluchový nerv alespoň na jedné straně s dostatečným počtem přežívajících nervových vláken. Tím bylo limitováno využití kochleárních implantátů u osob u nichž byl oboustranně poškozen sluchový nerv - např. nemocní s oboustranným neurinomem sluchového nervu. Tito nemocní se rekrutují se z řad pacientů postižených neurofibromatosou 2. typu - NF2. Dále jsou to lidé po oboustranné zlomenině skalní kosti s transsekcí sluchových nervů apod. Skupina vhodných kandidátů není velká, avšak vzhledem k zachovalé tonotopii sluchové dráhy i ve vyšších etážích představuje možnost umístit stimulační elektrody do nejbližšího možného místa kraniálně od hlemýždě - do blízkosti sluchových jader.

Praktickým výsledkem těchto snah je sluchový kmenový implantát, který konstrukčně vychází z kochleární neuroprotézy. Liší se však uspořádáním elektrodového svazku, jehož struktura musí odpovídat anatomii a tonotopicitě v oblasti recessus lateralis. Ve světě se používá ABI, v současné době přes 400 nemocných. Přínos kmenové neuroprotézy se poněkud liší od přenosu kochleárních implantátů - implantovaní po rehabilitaci jsou schopni rozlišovat zvuky prostředí a rozlišují slova i věty jen s pomocí odezírání. Přesto jde o nemalý dopad, neboť zisk neuroprotézy představuje dělítko mezi světem ticha a zvuků, mezi slyšením a neslyšením. Elektrická stimulace mozku jako možnost sensorické náhrady ztělesňuje jednu z nejmodernějších léčebných modalit smyslové deprivace. Jde o nový obor, který stojí na samém začátku klinických aplikací. Tato éra byla zahájena průkopnickým činem House a Hitselbergera, kteří v roce 1979 zčásti obnovili sluch u nemocného s neurofibromatosou 2. typu po oboustranné operaci tumorů sluchového nervu. První operaci tohoto typu v Evropě provedl Sollmann a Laszig v roce 1992. Sluchové vjemy, které jsou pro pacienta přínosné, lze dlouhodobě a bezpečně vyvolávat vhodně zkonstruovanou elektrodou umístěnou do blízkosti sluchových jader v mozkovém kmeni.

Vliv sluchové kmenové neuroprotézy lze vyjádřit v oblasti nejen (1) klinické, jako konkrétní přínos pro nemocné s neurofibromatosou druhého typu, ale i (2) výzkumné, neboť údaje o osobách používající kmenovou neuroprotézu působí zpětnou vazbou na rozvoj našich znalostí a poznatků o sluchové dráze a její funkci a ověřují naše předpoklady o její struktuře, dále (3) technologické, neboť stimulují vývoj dalších technologických řešení a konečně i (4) prestižní a sociální, podněcují rozšiřování znalostí a zvyšují úroveň klinického pracoviště.

počet zobrazení: 6178 poslední aktualizace: josmart, 23.11.2012
Hodnocení: (hodnotilo 10 uživatelů) Kliknutím na tento odkaz upozorníte autora, že jeho článek už zřejmě není aktuální.